《抗癌医学》PD-1 这次能不能上医保？
今天(12月16日)是2020年全国医疗保险药品目录准入谈判的最后一天。五种PD-1抗体药物能否列入医保目录，影响着无数癌症患者及其家属的神经。
医学之神
2015年12月6日，91岁的美国前总统吉米卡特(Jimmy Carter)发表声明称，经过最近一次脑部核磁共振扫描，医生发现他大脑中的黑色素瘤或新癌细胞此前已经消失。
四个月前，8月20日，卡特在美国佐治亚州亚特兰大的卡特中心举行了一场新闻发布会。会上，他宣布自己脑部长了4个2 mm大小的肿瘤，被诊断为晚期黑色素瘤。随后，卡特接受了包括靶向放疗和免疫抗癌药物Keytruda在内的治疗方案。
Keytruda (Pabolizumab注射剂，中文名“Kerida”，简称“K药”，下同)是默克公司研发的，2014年9月4日，美国食品药品管理局(FDA)授权加速批准Keytruda作为晚期或不能切除的黑色素瘤的治疗手段，对其他疾病不再有反应。Keytruda也成为美国第一个被批准的PD-1抗体药物。
相关研究表明，肿瘤免疫治疗领域的研究重点主要集中在抗程序性死亡-1(PD-1)受体等免疫检查点抑制剂上，不同于传统的化疗和靶向治疗。它主要是通过克服患者体内的免疫抑制，重新激活自身的免疫细胞来杀死肿瘤，是一种全新的抗肿瘤治疗理念。
来源：酷罗海站
卡特通过PD-1治疗治愈癌症的消息传遍了全世界。三年后，两位发现该药物作用机制的科学家获得诺贝尔医学奖，最终确立了“抗癌神奇药物”的地位。同时，PD-1被国内很多癌症患者及其家属视为他们最后的救命稻草。
清醒
2017年7月，齐莉莉的哥哥蔡淼被确诊为晚期鼻咽癌。在过去的三年里，他尝试了放化疗、PD-1抗体药物、光动力疗法等治疗方法。然而在2020年3月，癌症导致的肝功不足最终夺走了他的生命。
在齐丽丽的描述中，蔡淼是优秀的，聪明的，有才华的。但在接受放化疗后，由于副作用，他变得“黑黑的，吃不下东西，浮肿，浑身长满疮，包括脸上，躺着睡觉，衣服上全是血，根本睡不好”。
面对生存，外貌的改变并不是蔡淼决定放弃放化疗的原因。经过痛苦的放化疗后，蔡淼的病情没有得到控制。于是他开始学习其他可能的治疗方法。从2018年2月开始，每三周去香港购买并注射PD-1抗体药物。
此时，第一种进口PD-1抗体药物——尼沃玛布注射液(Opdivo，中文名称Odivo，简称“O药”，下同)获准在mainland China上市还有4个月。
蔡淼很幸运，打了大陆患者4个月吃O药，但他告诉祁丽丽，注射O药后她没有任何感觉。所以他不得不改用另一种进口的PD-1抗体药物——帕博利单抗注射液，这是三年前治愈卡特的K药。
与O药相比，K药价格略高，蔡淼每次需要花费3.2万港币(约合2.7万元人民币)注射两种K药，总剂量200 mg。祁丽丽对“偶尔治好”说：“用了PD-1之后，他整个状态真的在慢慢恢复。」
2018年12月中下旬，国内两种PD-1抗体药物曲里珠单抗注射液和辛迪利珠单抗注射液在8天内相继获批上市。
两个月后，蔡淼停止往返香港和内地的旅行，开始注射信达生物产的信达Limab注射液，对鼻咽癌患者更为特异。据相关资料显示，每100 mg辛迪利单抗注射液的价格约为同规格K药的一半。
但“抗癌药”最终没能让蔡淼起死回生。2019年9月，蔡淼的身体开始对PD-1抗体产生耐药性，虽然在此期间开始接受另一种治疗。光动力疗法导致肿瘤分泌物增多，癌细胞转移，使蔡淼的肝肿瘤越来越多。到今年年初，蔡淼的肝功能已经完全跟不上了，连人工肝移植都做不了。
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杜克大学癌症生物学博士、北京大学药学院客座教授李志忠在接受《偶尔治愈》采访时表示：“在绝大多数未被选择的实体瘤中，仅使用PD-1抑制剂的有效率并不高，约为10%-20%。」
但由于免疫系统的记忆功能，PD-1抑制剂一旦生效，部分患者可以达到长期存活，甚至临床治愈，即不复发，不进步，长期存活五年甚至十年。“PD-1抑制剂疗效的持久性”是即使在有效率较低的情况下，PD-1药物仍被广泛追求的主要原因。
希望
尽管如此，吴秀华仍然希望PD-1抗体药物能够尽快进入医疗保险。
2019年10月，李红的婆婆吴秀华在江苏泰州被确诊为肝内胆管癌。然后在家人陪同下去上海做手术，然后开始化疗的过程。化疗引起的恶心、呕吐、头晕等不良反应随之而来。
吴秀华生病后不久，李红了解到PD-1抗体药物。医生还告诉李红，如果选择使用PD-1抗体药物，每月费用大概在11000到12000元之间，全部需要自己支付。与每月报销化疗费用相比，吴秀华拒绝了这种治疗。
医院不是没有用过PD-1抗体药物的患者。吴秀华旁边的床上有一个。李红回忆说：“我家看起来跟正常人一样，但是我家已经花了80多万。」
“她担心(PD-1抗体药物)的费用会拖累我们这个小家庭，我们承受的压力真的很大。”李红说。
幸运的是，在半年后的第一次化疗结束时，吴秀华精神状态良好，感觉自己和健康人没什么不同。他甚至给自己找了一份兼职工作，做停车场收费员来打发时间。然而，仅仅一个月后，在例行复查时，医生发现她的癌症复发了。
今年6月，PD-1抗体药物正在招募患者进行临床试验。总有一些不甘心的李红为婆婆赢得了参加临床试验的机会，但她必须在需要马上开始第二个化疗疗程之间做出选择。最后，为了安全，吴秀华再次选择了后者。
但从那以后，李红一直关注着关于PD-1抗体药物的消息。她向“偶然治愈”展示了一张图片，这是网民对截至2020年2月在中国上市的PD-1/PD-L1药物价格的总结。“我保留了这些药物的价格，也一直听说今年会进医保，但是具体谈判时间不清楚。」
李红储存的照片来源：照片由回答者提供
前天，2020年全国医保药品目录准入谈判在北京人大会议中心拉开帷幕，李红一直期待的结果即将揭晓。“只要进了医保，肯定会给我婆婆用的。」
医疗保险
根据偶然治愈的知识，国内批准上市的PD-1抗体药物有6种。2019年，cindilizumab注射剂通过医保谈判成为首个进入医保名单的PD-1药物。
有报道称，进入医保前注射cindilizumab的价格为7838元/100 mg。按剂量计算，辛地利单抗注射液3个月的治疗费用为62704元。医保协商后，药品价格降至2843元/100 mg，下降64%。如果有70%的患者报销医保，那么使用cindilizumab注射液的癌症患者只需自费6823元3个月，大大减轻了这些癌症患者的家庭经济负担。
今年8月17日，国家医保局公布的《2020 年国家医保药品目录调整工作方案》显示，医保目录调整分为编制、申报、专家评审、谈判招标、结果公告五个阶段。最后三天是谈判阶段。
现阶段，国家医保局将根据9月公布的《2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》中的751个药品品种，逐一与药企协商。除了之前已经纳入医保的cindilizumab注射液，其他5种PD-1抗体药物都在今天的谈判名单上。
根据PD-1抗体药物研发公司提交的推荐剂量，适合此类药物的患者需要按照每公斤体重2-3 mg的标准，每2-3周注射一次PD-1抗体药物。国产PD-1抗体药物价格在30-100元左右，而进口药物价格达到每毫克100-200元，普通家庭难以承受。这使得PD-1抗体药物继续成为本轮医保药品准入名单谈判的焦点。
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蔡淼去世八个月后，祁丽丽告诉偶然的医治者，因为她在香港工作，别人曾请她帮忙购买PD-1抗体药物。但是，因为对方在Xi，而且已经是肺癌晚期，现在吃药已经来不及了。
李志忠说：“中国的抗癌药和抗癌药的价格已经是世界上最低的了，但是一个月还是要2万元左右。」
但在齐丽丽看来，即使PD-1抗体药物这次勉强能纳入医保，还是要解决药物本身价格高的问题。否则，“医院负担不起药品的巨额费用，也不一定能进PD-1货。如果他们不购买药物，他们仍然不能购买药物……”
作者：郭
制片人：苏
封面图片来源：酷站罗海
本文由北京大学药学院客座教授、杜克大学肿瘤生物学博士李志忠综述